清潔員貪方便 漂白水裝入藥水空瓶

醫院洗腎出包接二連三！成大醫院驚傳一名清潔員貪圖方便，將漂白水裝入透析藥水空瓶，因未撕掉瓶上標籤，護理師誤以為透析藥水，準備為病患洗腎，所幸機器偵測出異狀停機，避免了一場意外發生。

成大醫院道歉 不准再重複用空瓶

成大醫院昨晚證實此事並公開道歉，表示已檢討標準作業流程，要求院內不准再重複使用任何空瓶。

北市衛生局昨天才宣布裁罰台大醫院在五月洗腎接錯管事件，今年二月中國醫藥大學附設醫院也發生洗腎接錯自來水事件，昨天成大醫院傳出洗腎烏龍，大型醫院連三起重大病人安全事件讓輿論譁然 。

衛福部醫事司長石崇良指出，已請醫策會介入調查並製作教案，發送至所有醫療院所、洗腎中心，引以為戒，並要求盡速改善相關設施。另也行文至各地衛生局，將管路議題列入例行評鑑督導的重點項目。

石崇良說，目前「醫療事故預防及爭議處理法」草案，已明文規定醫院對內必須建立病安事件通報機制，未來遇重大病安事故時，必須在一定時間內通報，草案在立院已一讀通過，希望年底之前三讀通過。

還好機器偵出異常 自動停機...

成大這起事件發生在五月廿四日，一名透析護理師要為病患洗腎時，將漂白水誤以為是透析藥水，注入血液透析機後，系統啟動保護機制，偵測藥水濃度有異狀而自動停機，檢查發現瓶子內裝的竟是漂白水。護理師確定漂白水未進入病人體內，仍立即為病患抽血檢驗，病患狀況正常，持續追蹤中。

成大醫院發言人趙庭興指出，原本院內任何空瓶都集中管理，不能重複使用，但一名清潔人員貪圖方便，為了稀釋漂白水分裝多瓶，拿了透析藥水空瓶來裝漂白水，但未撕掉藥水標籤；由於漂白水經稀釋，味道不明顯，且顏色與透析藥水相似，護理師打開瓶子時才未察覺。

趙庭興說，洗腎時所用的透析藥水若沒用完，只要在保存期限內，仍能讓其他病患續用，護理師才沒有對瓶子已開封有疑慮。成大對此深感遺憾與抱歉，也修改標準作業流程，加強督導院內人員落實不重複使用空瓶罐，不容再發生失誤。

洗腎婦：還有哪家大醫院值得信賴

「真的假的？太離譜了啦！」長期在成大洗腎的鄭姓婦人聽聞此事反覆驚呼，這麼大的醫學中心竟出現這麼令人傻眼的事，還有哪家大醫院值得信賴？萬一漂白水打進病人體內，後果不堪設想。